Особенности тонографии глаза и оценка результатов

При выявлении глаукомы используют метод тонографии. Особенностью глаукомы является уменьшение легкости оттока внутриглазной жидкости. Тонография дает возможность определить коэффициент подобных отклонений. Также тонография подходит в качестве способа контролировать эффективность выбранного лечения.

Признаки глаукомы

Полная и упрощенная тонографии не имеют противопоказаний. Их можно проводить абсолютно всем пациентам. Для получения целостной картины состояния пациента врачи предпочитают анализировать суточные результаты тонометрии, периметрии и тонографии.

Подтверждением глаукомы будет коэффициент легкости оттока менее 0,15 при наличии скотомы ближе к центру поля зрения, когда суточная кривая явно патологическая. Пациенты с глаукомой зачастую обращаются к врачу при наличии мелких скотом (темные пятна), у них диагностируют побледнение диска зрительного нерва, уменьшение передней камеры глаза.

Боль является признаком сильно повышенного внутриглазного давления при остром приступе глаукомы. Болевые ощущения при этой болезни нередко возникают из-за невралгии тройничного нерва, будучи не прямо связанными с глаукомой.

Особенности процедуры

Тонография – метод анализа оттока внутриглазной жидкости, который позволяет осуществить графическую регистрацию показателя давления. Клиническую тонографию проводят при помощи импрессионных и аппланационных приборов. В странах СНГ более распространены импрессионные электротонографы Нестерова, Сахарова и других, тонометр Шиотца, на время крепящийся на роговице, перилимбальные присоски.

Один сеанс тонографии занимает примерно 4 минуты. Процедура дает возможность определить показатели гидродинамики зрительной системы. Тонография показывает объем жидкости за минуту и коэффициент легкости оттока. Коэффициент указывает на величину объема жидкости, которая оттекает из глаза за 60 секунд при компрессионном (силовом) давлении. Величина фильтрующего давления будет прямо пропорциональна коэффициенту оттока.

Процедура измерения оттока внутриглазной жидкости осуществляется при помощи тонографа – специального электронного приспособления. Возможна также упрощенная тонография, которая подразумевает использование маленького тонометра Маклакова.

Этапы процедуры

Пациента кладут на кушетку лицом вверх. Ему нужно успокоиться, расслабиться и фиксировать взгляд на точке, которая будет находиться в отдалении. Перед тонографией в глаза закапывают 2-3% анестезию (раствор дикаина 0,5%).

Для удобства веки разводят специальным пластиковым кольцом. На глаз аккуратно устанавливается датчик тонографа. Несколько минут прибор графически фиксирует показатели. Результаты должен анализировать только врач.

После процедуры датчик снимают, убирают кольцо, которое фиксировало веки. Для предотвращения заражения и раздражения нужно закапать в конъюнктивальный мешок раствор сульфацила натрия 30% (две капли) или любой другой подходящий антисептик.

Методика Нестерова

Нестеров, Дашевский, Вургафт были разработчиками оригинальных методик для аппланационной тонографии глаза. Самой популярной в России стала упрощенная методика Нестерова.

Академик Нестеров предложил использовать тонометр Маклакова для измерения показателей внутриглазного давления. После этого он помещал груз массой 15 г на роговицу в течение 4 минут. Это позволяло осуществлять компрессию. После нее вновь меряют давление. Коэффициент легкости оттока определяют по сопоставлению размеров кругов сплющивания до компрессии и после. Объем влаги рассчитывают по уровню давления в эписклеральных венах (равному 10 мм. рт. ст.).

Современная упрощенная тонография

Пациента также нужно уложить на спину и сделать трехкратную анестезию при помощи раствора дикаина. В процедуре используют тонометр Маклакова, очень легкий и компактный (10 г веса). Чтобы получить результат, глаз сдавливают офтальмодинамометром или склерокомпрессором на три минуты. После компрессии нужно вторично измерить внутриглазное давление.

Когда упрощенная тонография показывает внутриглазное давление 27 мм рт. ст. и выше, нужно повторить процедуру через полчаса. Подобные манипуляции позволят избежать ошибки и проверить надежность первого результата.

Методика Лангхама

Более результативной считается методика американского ученого Лангхама. Он предложил пневматический компьютеризированный прибор, который обеспечивал контакт с мембраной, которая подавляется изнутри газом, а снаружи встречается с роговицей. Метод дает возможность вести запить офтальмотонуса на фоне колебаний пульса без перерыва. Метод Лангхама позволяет измерять глазной пульс, минутный объем крови, давление в глазной артерии. С помощью такого исследования удается диагностировать недостаточность кровообращения в глазу.

Эта методика разрешает использовать тонограф с лимбальными присосками. Единственный недостаток метода: он не учитывает средний уровень артериального давления индивидуально для каждого пациента.

Нормы и величины тонографии

Перед процедурой измерения внутриглазного давления медработник должен провести калибровку тонографа. В случае, когда используют не компьютеризированный прибор, все расчеты делаются вручную. Врач должен определить показатели внутриглазного давления, тонометрического давления (давление после компрессии), объема оттока по топографической кривой.

Чтобы сделать правильные расчеты, врачи используют таблицы с усредненными показателями гидродинамики. Нормальная величина коэффициента легкости оттока у здорового пациента составляет от 0,29 до 0,31 мм3/мин/мм рт. ст. Величина внутриглазного давления должна составить 15-17 мм рт. ст. Нормальный объем влаги за минуту составляет 2,0 мм3/мин.

Верхняя граница внутриглазного давления:

• для тонометра Шиотца 25 мм;
• для тонометра Маклакова (10 г) 27 мм для тонометрического давления, 21 мм для истинного внутриглазного давления.

Считается, что величина в 27 мм по Маклакову является пограничной, пациентов с таким давлением нужно обследовать. Однако некоторые медики утверждают, что это лишь перестраховка. У пациентов пожилого возраста нормальное тонометрическое давление может превышать даже 30 мм рт. ст. в силу затвердения склеры.

Нижние границы внутриглазного давления определены не так четко. Считается, что в среднем этот показатель для десятиграммового тонометра Маклакова составляет 12 мм рт. ст. для тонометрического давления и 8 мм для истинного внутриглазного давления.

Что влияет на внутриглазное давление

Величина внутриглазного давления почти одинакова в глазах одного человека. Допустимая разница не должна превышать 3-4 мм. Когда разница превышает 4-5 мм рт. ст. (даже при нормальных показателях офтальмотонуса), можно подозревать глаукому.

У новорожденных давление имеет самую большую величину. Оно плавно снижается до 10 лет. В 20 лет у большинства людей отмечается медленный рост давления, после 70 допустимо незначительное снижение. Максимальная же возрастная разница показателей офтальмотонуса составляет 1,5 мм рт. ст.

У женщин давление обычно выше, чем у представителей противоположного пола. Разница может составить 0,5 мм рт. ст. Национальные и расовые особенности, а также условия жизни не влияют на давление в глазу. Иногда при умеренной активности офтальмотонус снижается.

Климат совсем незначительно влияет на внутриглазное давление: снижение с увеличение высоты над уровнем моря, при пониженной температуре. Сезонные различия более выраженные: летом давление ниже, чем в холодное время года. Разница может составить 1 мм рт. ст. от нормы.

На давление очень влияет положение тела: вертикально допустимо снижение на 1-4 мм рт. ст. от горизонтальной нормы.

Факторы, которые могут изменить результаты тонографии:

1. Вода. При выпивании литра воды глаз увеличивается на 4,4 мм рт. ст. и сохраняет размер на 2,5 часа.
2. Кофе. При выпивании чашки кофе давление растет на 4 мм и сохраняется на 1,5 часа.
3. Алкоголь. При выпивании спиртных напитков давление повышается на 3,7 мм и сохраняется на 1 час.
4. Физическая активность. Упражнения резко снижают внутриглазное давление на 4,3 мм. Для восстановления требуется 65 минут.

Можно сделать вывод – однократная тонография является ненадежным методом диагностики глаукомы. Если имеется один результат исследования (превышающий норму на 2-4 мм рт. ст.), нельзя точно поставить диагноз при отсутствии других отклонений. Даже самые современные измерительные приборы неточны, а методы тонографии субъективны при большом количестве индивидуальных факторов.

Суточные колебания внутриглазного давления

С помощью тонографа можно измерять суточные колебания давления утром и вечером, хотя даже повторные измерения давления в эти часы не всегда дают возможность заподозрить повышение.

Принципы суточных изменений внутриглазного давления:

1. У здоровых людей, а также у пациентов с глаукомой давление меняется в течение дня.
2. У большинства давление выше утром.
3. У больных величина колебаний давления больше.

Отслеживать суточные колебания лучше всего с 7 до 8 часов дня утром и вечером. Утреннее измерение давления нужно осуществлять до того, как человек встанет с постели. Норма колебаний составляет 5 мм рт. ст. (для изменений от вечера до утра также). Чтобы установить глаукому, нужно проводить тонографию 10 дней подряд. За этот период глаза начнут раздражаться от препаратов, что делает тонографию не самым лучшим методом подобной диагностики глаукомы. Разница между наименьшим и наибольшим давлением (размах кривой) за 10 дней не должна превышать 8 мм.

Эффективность тонографии

Современная тонография дает возможность выявить некоторые патологические и физиологические особенности протекания глаукомы, но ее значение в оценке состояния пациента незначительно. Результаты тонографии вариабельны и могут изменяться.

Сам Нестеров, который усердно разрабатывал методики тонографии, считал подобную диагностику вспомогательной. Она помогает дополнить картину, обрисованную другими исследования, никак не являясь абсолютно достоверным методом измерения показателей работы глаза при глаукоме.

Используемые источники:

• Бездетко, П. А. Диагностический справочник офтальмолога / П.А. Бездетко, С.Ф. Зубарев, Н.В. Панченко. — М.: Феникс, 2006.
• Ермаков, В. П. Что и как видят дети от рождения до 10 лет с сохранным и нарушенным зрением. Диагностика, развитие и тренировка зрения / В.П. Ермаков. — М.: Владос, 2015.
• Морозов, В. И. Заболевания зрительного пути. Клиника. Диагности. Лечение / В.И. Морозов, А.А. Яковлев. — Москва
• Сайт ФГБНУ «НИИГБ»