Консервативные и хирургические методы лечения кератоконуса

Кератоконус – дегенеративное состояние, при котором истончается и меняет форму роговица глаза. Подобное может происходить из-за значительных структурных изменений, когда роговица вместо естественной сферической приобретает коническую форму (с греческого «kerato» — роговицы, «konos» — конус).

Основные особенности кератоконуса

Кератоконус является самым распространенным дистрофическим процессом в роговице (один случай на тысячу человек). Изменения в роговице происходят медленно, до полного перехода в коническую форму, как правило, проходит несколько лет. Быстрое прогрессирование кератоконуса – явление редкое. В 95% случаев кератоконус поражает оба глаза, хотя чаще всего неодновременно.

Виды кератоконуса по величине кривизны роговицы:

• легкая до 45 диоптрий;
• средняя от 45 до 52 диоптрий;
• развитая от 52 до 62 диоптрий;
• тяжелая от 62 диоптрий.

Классификация кератоконуса по морфологии формы:

• сосцевидная (вблизи центра, имеет размер до 5 мм);
• овальная (смещена книзу, имеет размер 5-6 мм);
• шаровидная (поражает более 75% роговицы, имеет размер больше 6 мм).

На развитой стадии кератоконуса возможно резкое прогрессирование до состояния водянки. Это явление называют острым кератоконусом, когда сквозь разрывы в десцеметовой мембране в строму проникает жидкость. Так начинается отек и вторичное, более тяжелое, рубцевание роговицы.

Причины деформирования роговицы

Точная этология процесса медициной не изучена. Офтальмологи выделяют только факторы, которые, предположительно, могут повлиять на состояние роговицы. Среди них генетическая предрасположенность и клеточные факторы, травмы, стресс и негативное влияние среды.

Дисбаланс ферментов в роговице приводит к ослаблению ее защиты. Свободные радикалы начинают воздействовать на оболочку агрессивно, повреждая и истончая ее, что приводит к выпячиванию. Некоторые офтальмологи считают, что предрасположенность к такому дисбалансу передается по наследству.

Повреждение роговицы может произойти во время частого потирания глаз, чрезмерного облучения ультрафиолетом и ношении неверно подобранных линз. Примечательно, что в 30% кератоконус сочетается с заболеваниями аллергической природы (экзема, аллергический конъюнктивит, астма). Зуд и постоянное потирание глаз при аллергической реакции только способствуют травмированию роговицы.

Возможные причины развития кератоконуса:

1. Генетическая. При изменении гена, который кодирует коллаген четверного типа, может возникнуть нарушение прочности тканей роговицы.
2. Наследственный. Заболевание встречается у родителей и детей, а также братьев и сестер.
3. Эндокринная. У пациентов с сахарным диабетом развитие кератоконуса останавливается, а при гипотиреозе ускоряется.
4. Аутоиммунные. При наличии коллагеноза и псориаза повышается риск развития кератоконуса. Болезнь быстрее прогрессирует при сочетании с аллергическим весенним катаром.

Основные признаки кератоконуса

Кератоконус, как правило, проявляется в 15-25 лет симптомами близорукости или астигматизма. Пациент начинает подбирать очки или линзы и все чаще их меняет. В итоге очковая коррекция перестает обеспечивать зрение на достаточном уровне. Пациенты с кератоконусом видят предметы искаженными и растянутыми. Вокруг них появляется ореол, а яркий свет вызывает раздражение и слезотечение.

Отличительный признак кератоконуса – монокулярная полиопия. Это явление характеризуется возникновением мнимых изображений, в особенности при рассматривании образов с высокой контрастностью. К примеру, глядя на фонарь, человек с кератоконусом видит хаотичную картинку из множества фонарей.

Предвестником кератоконуса можно считать предконусную роговицу, однако в этом случае врачи придерживаются тактики выжидания. Это обусловлено тем, что не каждый субклинический кератоконус превращается в истинный. При таком диагнозе рекомендуется просто не трогать роговицу и не проводить рефракционные мероприятия на ее поверхности.

Диагностика кератоконуса

Заподозрить кератоконус можно при подборе оптической системы. У пациентов с измененной формой роговицы невозможно достичь максимальной остроты зрения даже при идеальной коррекции.

Диагностику кератоконуса осуществляют при помощи роговичных топографов. При запущенной форме кератоконуса изменения роговицы можно увидеть невооруженным глазом, меняется прозрачность слоя.

При осмотре глаза со щелевой лампой офтальмолог видит истончение стромы, разрывы в боуменовой оболочке и отложения гемосидерина (оксида железа) в слоях эпителия. Подтвердить диагноз позволяют кератометр и ретиноскоп.

Методы пахиметрии (ультразвуковые и оптические) рекомендованы только для подтверждения диагноза. Они позволяют определить степень истончения роговицы при подозрении на кератоконус. Признаки развитого кератоконуса обычно выражены, поэтому во время профилактического осмотра их невозможно пропустить.

Коррекция кератоконуса контактными линзами

На данный момент медицина не располагает препаратами, которые бы приводили к регрессу кератоконуса или эффективно предотвращали его развитие. Однако пациент имеет возможность замедлить прогрессирование состояния. На первом этапе назначают ношение очков или контактных линз, а когда консервативная терапия становится неэффективной, проводят хирургическое лечение (сквозная или послойная кератопластика, эпикератофакия, кератотомия, кросслинкинг, имплантация роговичных колец).

Принимать решение о целесообразности хирургического вмешательства можно только после полного офтальмологического обследования. На раннем этапе заболевания эффект заметен только при длительной контактной коррекции. Пациентам с кератоконусом запрещается потирать глаза.

Контактные линзы при кератоконусе

На ранней стадии кератоконуса нарушение зрения можно исправить при помощи очковой коррекции. Пациенту выписывают очки, коррегирующие астигматизм и близорукость, которые чаще всего сопровождают это состояние. На более поздних стадиях рекомендованы контактные линзы для постоянного ношения.

При кератоконусе линзы следует подбирать индивидуально. Нет единого дизайна, который бы подходил всем пациентам с изменением формы роговицы. Для каждого типа и стадии нужны разные оптические системы.

Мягкие контактные линзы

Коррекция зрения при кератоконусе мягкими контактными линзами существенно ограничена, поскольку они копируют неправильную форму роговицы. Между линзой и слизистой нет прослойки слезной жидкости, что не повышает преломляющую способность роговицы (если сравнивать с исходной при кератоконусе).

Жесткие контактные линзы

Жесткие газопроницаемые линзы остаются основным методом коррекции кератоконуса в этой нише. Они позволяют исправить кератоконус и создать слезную пленку между наружным слоем роговицы и линзой, усиливая преломляющую способность и корректируя поверхность глаза. Существуют разные модели таких линз, но все они позволяют тканям глазного яблока свободно дышать. Жесткие газопроницаемые линзы изготавливают на заказ для конкретного случая. Такая линза сохраняет форму и создает единую преломляющую поверхность с глазом.

При индивидуальной непереносимости жестких линз, выраженном помутнении роговицы, истончении слоя или наличии эрозии эпителия пациенту выписывают комбинированные двухслойные линзы. Они включают жесткую линзу, установленную на поверхности мягкой. За счет этого удается сохранить нормальное зрение и скорректировать форму роговицы.

Гибридные контактные линзы

Гибридные контактных линзы включают жесткий центр и мягкий ободок, сочетая преимущества обоих видов: хорошее зрение и удобство. Благодаря большому диаметру такая линза постоянно находится в стабильном положении. Склеральные и полусклеральные относятся к жестким линзам. Они не давят на деформированную верхушку роговицы, поэтому носятся комфортно. Большой диаметр обеспечивает стабильное положение линзы.

На начальной стадии кератоконуса удается скорректировать зрение при помощи очков и контактных линз. Усиление деформации и, соответственно, неправильного астигматизма делает оптическую коррекцию малоэффективной. В этом случае рекомендуют хирургическое вмешательство.

Хирургическое методы лечения кератоконуса

Кросслинкинг

Роговичный коллагеновый кросслинкинг с рибофлавином является инновационным методом лечения кератоконуса. Процедура подразумевает увеличение жесткости роговицы и повышение ее сопротивляемости деформациям. Кросслинкинг стабилизирует прогрессирование заболевания, тормозит истончение и деформацию роговицы, исключает необходимость проводить пересадку. Процедура усиливает жесткость роговицы почти на 300%.

Кросслинкинг подразумевает «сшивание» волокон коллагена – основного белка в структуре роговицы. Процедура увеличивает прочность и повышает сопротивляемость растяжению. Однако же кросслинкинге может привести к рубцеванию.

Показания к кросслинкингу

• кератоконус;
• ятрогенная кератоэктазия;
• пеллюцидная маргинальная дистрофия;
• кератомаляция (таяние роговицы вследствие аутоиммунных процессов);
• буллезная кератопатия.

При кератоконусе роговичный слой истончается и ослабевает, его форма становится выпуклой, развивается астигматизм. Кросслинкинг позволяет усилить связи между коллагеновыми микрофибриллами и молекулами, которые образуют эти частицы. Для этого используют рибофлавин или витамин В2. Это нетоксичное вещество, которое играет роль фотосенсибилизатора. При дозированном ультрафиолетовом облучении в длинноволновом диапазоне под воздействием рибофлавина образуются свободные радикалы в роговице и химические кросс-связи.

На практике процедура довольно проста и безопасна. Перед воздействием в глаза закапывают капли для местного обезболивания. Затем удаляют центральную часть роговичного эпителия, строму насыщают раствором рибофлавина и облучают ультрафиолетом. Облучение исходит от специального откалиброванного инструмента (UV-X-система).

Этапы процедуры

1. В глаза закапываю капли для сужения зрачка и обезболивания.
2. Поверхностные ткани снимают.
3. В течение получаса на роговицу капают раствор витаминов.
4. Еще полчаса газ облучают ультрафиолетом.
5. Продолжают закапывание.
6. На глаза надевают контактные линзы, защищающие роговицу и уменьшающие дискомфорт.

Под воздействием дозированного ультрафиолета происходит ионизация, распадаются молекулы рибофлавина, выделяя свободный атомарный кислород. Свободные радикалы кислорода провоцируют перекрестное связывание в молекулах коллагена. Единая трехмерная сеть охватывает почти всю строму. Процесс уплотнения роговицы начинается сразу и длится еще больше года. Благодаря нарастанию плотности меняется конфигурация.

Процедура не требует разрезания роговицы. Кросслинкинг гораздо безопаснее пересадки, а доза облучения меньше ультрафиолета, воздействующего на наши глаза при однодневной горной прогулке. Современное оборудование позволяет устанавливать размеры пятна облучения, чтобы оно точно совпадало с размерами роговицы. Излучение, исходящее от семи источников, распределяется по поверхности равномерно, исключая перегревание в отдельных зонах.

Повторное лечение после кросслинкинга требуется редко, поскольку коллагеновые волокна обновляются очень медленно. Такая процедура увеличивает жесткость и сопротивляемость роговицы на 300%. Реабилитация после кросслинкинга идентична уходу после эксимерной кератотомии. Пациент должен носить контактные линзы и осуществлять местную профилактику в течение трех дней для ускорения эпителизации и обеспечения комфортного зрения.

В результате кросслинкинга удается укрепить роговицу, остановить ее деформацию и истончение. Возможно незначительное улучшение остроты зрения. Кросслинкинг при кератоконусе позволяет уплощить роговицу и облегчить ношение жестких контактных линз.

Кератотомия

Нередко можно встретить отождествление асимметрической радиальной кератотомии с обычной радиальной кератотомией, однако это разные процедуры. АРК – специальная процедура, во время которой на роговице делают микроразрезы, сглаживающие или усиливающие нерегулярность ее формы.

Классическую кератотомию пришлось адаптировать для лечения кератоконуса, поскольку состояние подразумевает вариативность деформации и неравномерность толщины. В АРК разрезы укорочены и ограничены центральной зоной оптики.

Имплантация кератобиомпланта

В 10-25% случаев кератоконуса деформации достигают той стадии, когда нельзя обойтись коррекцией зрения из-за сильного рубцевания или истончения. В таких случаях рекомендована имплантация кератобиомпланта.

Для имплантации используют материал, который отлично сочетается по форме и функционалу с естественной роговицей глаза. Операция позволяет восстановить правильную форму и структуру глазного яблока. На данный момент имплантация показала высокую результативность при лечении сложных патологий роговицы.

Интрастромальные роговичные кольца

Альтернатива трансплантации роговицы и новейший хирургический метод лечения астигматизма при кератоконусе – имплантация внутрироговичных кольцевых сегментов или кераринг. На данный момент в практике используют два типа колец: Intacs с гексагональным сечением, устанавливаемые подальше от центра, и Ferrara Rings, имеющие форму треугольной призмы.

Интрастромальные кольца рекомендованы пациентам с незначительной деформацией, которые не приемлют контактную коррекцию. Операция в среднем занимает 10 минут. В толщу роговицы, на периферии, имплантируют прозрачные кольца, которые уплощают центральную зону. Кольца замедляют, однако не останавливают развитие кератоконуса.

Кольца можно имплантировать глубоко в строму. Процедура безопасна и безболезненна, ее проводят в амбулаторных условиях. Для создания дугообразного кармана под кольца используют вакуумный послойный диссектор или фемтосекундный лазер. Принцип действия колец досконально не изучен, однако считается, что они исправляют коническую форму, оказывая выталкивающее давление. Воздействие, оказанное наружу от кривизны, придает роговице более естественную форму. Помимо этого, утолщается эпителий, прилегающий к кольцам, усиливая выравнивающий эффект.

Отличия интрастромальных колец

У интрастромальных колец Ferrara Rings, в отличие от Intacs, меньший радиус кривизны. У колец Intacs он фиксирован (2,5 мм), а у Ferrara Rings — 2,5-3,5 мм. Преимуществом Ferrara Rings также является призматическая форма, которая уменьшает вероятность появления бликов. Любой пучок света, который попадает в кольцо, отражается обратно так, что не попадает в поле зрения. Из-за того, что Ferrara Rings меньше по размеру и расположены ближе к центру, они более эффективны и могут корректировать близорукость до -12 диоптрий.

Согласно исследованиям, у большинства пациентов с кератоконусом применением интрастромальных колец оказалось эффективным. Значительно уменьшается степень астигматизма и повышается острота зрения. Метод новый, поэтому исследования малочисленны, а проверки надежности результат нет. Благоприятные исходы отмечаются в течение 2-3 лет наблюдения, лучшие результаты получены при лечении легких и средних форм кератоконуса.

Возможные осложнения

• перфорация передней камеры;
• инфицирование;
• асептический кератит;
• экструзия кольца.

Возможно удаление проблемных колец и возвращение роговицы в исходное положение. Такая необходимость возникает в 10% из-за осложнений или отсутствия эффекта. Однако после удаления колец можно провести послойную или сквозную кератопластику.

Трансплантация роговицы

Кератопластика — операция по удалению поврежденных участков роговицы и замещение их здоровыми тканями. Для трансплантации требуется роговица с глаза донора. Операция позволяет улучшить качество зрения и устранить болевой синдром. Пересадка роговицы лучший метод борьбы с кератоконусом. Во время сквозной кератопластики конусную роговицы иссекают и пересаживают в глаз донорскую ткань. Пересадку роговицы проводят под общей анестезией. Поскольку в роговице нет кровеносных сосудов, трансплантаты приживаются хорошо.

Показания к кератопластике:

• кератоконус;
• дистрофические, ожоговые бельма;
• дистрофия роговицы;
• рубцевание после травы, воспаления или хирургического вмешательства;
• травматические дефекты.

Трансплантация роговицы рекомендована при сильном повреждении слоя после лечения другими методами или вследствие тяжелой болезни, травмы или инфекции. Во время операции врач удаляет помутневшие или деформированные ткани роговицы (частями при послойной кератопластике и полностью при сквозной). Образовавшиеся пустоты заполняют трансплантатом. Наиболее распространенной считается сквозная кератопластика.

Сразу после операции назначают антимикробные препараты и стероиды для предотвращения отторжения. Через полгода или год снимают швы, но еще несколько лет необходимо избегать агрессивного воздействия на глаза и физических нагрузок.

Осложнения после кератопластики

Ранние осложнения после операции:

• раздражение швами, провоцирующее капиллярную гипертрофию;
• задержка эпителизации;
• выпадение радужки;
• наружная фильтрация;
• увеит;
• инфицирование;
• глаукома.

Поздние осложнения после трансплантации:

• астигматизм;
• расхождение краев прооперированного участка;
• ретрохориальная мембрана;
• глаукома;
• отек макулы.

Тяжелые осложнения трансплантации роговицы:

1. Отторжение. Иммунная система пациента может начать отторгать трансплантат, воспринимая донорскую роговицу чужеродной. Случаи агрессивного иммунного ответа распространены (каждый пятый пациент). Подавить отторжение можно при помощи стероидных капель, хотя и не всегда. В случае успеха трансплантат приживется и будет функционировать в течение всей жизни пациента. Главное, вовремя начать терапию. При светобоязни, раздражении, боли, покраснении и ухудшение качества зрения необходимо срочно обратиться к врачу.
2. Инфицирование. Это крайне опасное осложнение, ведь при агрессивной инфекции пересаженные ткани отмирают и глаз гибнет. Поверхность роговицы может инфицироваться при ослаблении или разрыве шва.
3. Глаукома. Критическое повышение внутриглазного давления повреждает зрительный нерв. Глаукому могут спровоцировать стероиды, которые назначают после трансплантации.
4. Отслойка сетчатки. У 1% пациентов преимущественно после сквозной кератопластики диагностируют отслойку. Устранить осложнение позволяет операция.

Ранняя несостоятельность трансплантата проявляется помутнением лоскута с первого дня. Поздняя обусловлена реакцией иммунитета и отмечается в первые полгода в 50% случаев и абсолютное большинство в течение года.

Коррекция зрения после операции

Оптическая коррекция показана через месяц после кросслинкинга. Самыми комфортными и эффективными в этот период считаются склеральные линзы, однако необходимо учитывать исходную остроту зрения и выраженность кератоконуса. Склеральные линзы подходят для любой стадии заболевания, они эффективно исправляют высокие степени астигматизма, разрешены даже при рубцевании роговицы, ожогах и других деформациях.

Врач может предложить торические мягкие линзы для коррекции рефракционных нарушений. При использовании этого средства необходимо пересматривать силу линз каждый месяц.

При наличии высокого астигматизма, когда коррекция обычными линзами недостаточно эффективна, возможна имплантация торической интраокулярной линзой. Ее помещают внутрь глаза впереди хрусталика. Хрусталик обеспечивает зрение вблизи, а линза – вдаль. Интраокулярные линзы сочетаются со структурами глаза и не требуют замены.

Самый радикальный метод коррекции рефракционных патологий – факоэмульсификация или замена хрусталика. Обычно такую операцию проводят при катаракте, но тяжелые случаи близорукости и астигматизма она также помогает исправить. После факоэмульсификации будет хорошее естественное зрение вдаль, а для работы вблизи потребуются очки.

Кератоконус — бомба замедленного действия

Из-за изменения формы роговицы преломляющая сила в разных ее точках становится неравномерной, отчего страдает острота зрения и искажаются очертания предметов. Человек испытывает симптомы близорукости и астигматизма.

Прогрессирующий кератоконус сильно усложняет подбор оптических средств коррекции. Пациенту приходится регулярно менять очки и линзы.

Запущенный кератоконус приводит к истончению роговицы вплоть до разрыва. Это состояние сопровождается сильными болями. Без лечения кератоконус заканчивается полной потерей зрения.

Используемые источники:

• Абугова Т.Д. Ранняя диагностика и реабилитация больных кератоконусом средствами контактной коррекции зрения. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1985.
• Карапетян Д.Г. Структура, климатогеографическая характеристика и реабилитация больных кератоконусом в Армении. Автореф. дис. д-ра мед. наук. Тбилиси, 1992.
• Титаренко З.Д. Новые методы хирургического и медикаментозного лечения кератоконуса. Автореф. дис. д-ра мед. наук. Одесса, 1984.
• Kennedy RH, Bourne WM, Dyer JA. A 48-year clinical and epidemiologic study of keratoconus. Am J Ophthalmol. 1986
• Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова